RDG Seguros // Cotação Online

COTAÇÃO ONLINE

Como conheceu a empresa?

Internet
Indicação de Amigo/Cliente
Outros

Nome:

CPF:

e-mail:

Telefones:

(00) 0000-0000 (00) 0000-0000

Banco de Relacionamento:

Data de Nascimento:

(00/00/0000)

Estado Civil:

Sexo:

Masculino Feminino

Escolaridade:

Profissão:

Marca:

Modelo

Placa:

(000-0000)

Chassi:

Combustível:

Ano de Fabricação:

Ano Modelo:

Veículo é 0km:

Sim Não

N° de Portas:

Documento em nome:

Próprio Segurado Cônjuge Filhos Outros

Opcionais:

Alarme
Ar Condicionado
Direção Hidráulica
Vidros e Travas Elétricas
Freios ABS
Câmbio Automático
Bancos de Couro

Utilização:

Lazer, ir e voltar ao trabalho
Instrumento de Trabalho (visitar clientes)

Média (km) mensal:

(média de quilômetros percorridos no mês)

CEP de Pernoite:

(00000-000) (CEP da residência ou pernoite do veículo)

Garagem na Residência:

Sim Não

Tipo de Portão:

Manual Eletrônico

Garagem no Trabalho:

Sim Não Não Trabalha Não Utiliza

Garagem na Escola:

Sim Não Não Estuda Não Utiliza

Condutor

O Próprio Segurado Outro

Condutor Principal

CPF:

Data de Nascimento:

(00/00/0000)

Estado Civil:

Sexo:

Masculino Feminino

Escolaridade:

Profissão:

Residência própria:

Tipo de Seguro:

Novo Renovação

Pessoa Habilitada nº 1

Data de Nascimento:

(00/00/0000)

Estado Civil:

Sexo:

Dias de Utilização:

Relação com o Segurado:

Cônjuge Filho Filha Outros

Pessoa Habilitada nº2

Data de Nascimento:

(00/00/0000)

Estado Civil:

Sexo:

Dias de Utilização:

Relação com o Segurado:

Cônjuge Filho Filha Outros

Pessoa Habilitada nº3

Data de Nascimento:

(00/00/0000)

Estado Civil:

Sexo:

Dias de Utilização:

Relação com o Segurado:

Cônjuge Filho Filha Outros

Rua Ruthe Ferraz de Angelis, 886 - Sala 57 - Alto Taquaral - Campinas/SP
CEP 13087-729
Telefones: (19) 3256-1329 / 3256-5160